quarta-feira, 17 de outubro de 2012

Estreptococos do grupo B (EGB) na gestação

Segue um texto informativo do médico obstetra Dr. Jorge Kuhn sobre o tema.

Group B streptococci (GBS), Streptococcus agalactiae ou Estrepto B


Colonização da vagina e/ou reto: 15 a 40% (média 30%) das gestantes são portadoras. O trato gastrintestinal é reservatório natural do EGB, que pode colonizar de forma transitória, crônica ou intermitente a vagina e/ou o reto. A identificação do EGB na urina é preditiva da intensidade da colonização. EGB não é DST!

Nas gestantes portadoras estima-se que em 40% a 70% (média 50%) das vezes o feto pode acabar sendo também colonizado (antes ou depois do parto), sem que isso represente necessariamente infecção/doença. A contaminação pode ser intra-uterina (via ascendente a partir da vagina colonizada), pela aspiração de líquido amniótico contaminado ou durante a passagem pelo canal de parto (esta última forma leva geralmente a colonização cutânea ou da mucosa). Amamentação NÃO transmite EGB!

Como o EGB pode atravessar as membranas ovulares íntegras, a colonização por este agente não é indicação para a operação cesariana, que não deve ser encarada como alternativa à prevenção através de antibiótico, apesar de não estar descrita a transmissão deste agente durante a cirurgia.

Quais os problemas que o EGB pode causar?
Na mãe: infecção urinária (cistite, pielonefrite) e uterina (corioamnionite, endometrite) infecção pós-parto de feridas (abdome ou períneo), sepse, meningite.
No bebê: há dois tipos de infecção neonatal por EGB, a precoce e a tardia. A precoce (80% dos casos) acontece na primeira semana de vida, usualmente nas primeiras 6 – 12 horas, e frequentemente está associada com complicações maternas obstétricas predisponentes, pois está diretamente relacionada à ascensão do patógeno da vagina e colo uterino de mulheres colonizadas. Caracteriza-se por sepse, desconforto respiratório, apnéia, pneumonia e, menos frequentemente, meningite. A tardia acontece entre 7 e 90 dias do parto, sendo que cerca de 50% é de origem hospitalar; também podem adquirir na comunidade e de mães colonizadas. A meningite ocorre em 1/3 dos casos, comparada a 5% na doença precoce. Ainda pode ocorrer celulite, osteomielite, artrite séptica. Seqüelas em longo prazo de ambas as doenças inclui: deficiência visual ou auditiva, dificuldades de aprendizado ou retardo mental grave.

O uso intravenoso (IV) de antibiótico (penicilina) é a intervenção profilática (preventiva) recomendada. O uso via oral (VO) de antibiótico para “descolonizar” a gestante não foi bem sucedido.

De acordo com dados do sistema Active Bacterial Core surveillance (ABCs), analisados pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC) para avaliar o impacto dos guidelines (diretrizes) para triagem e profilaxia do EGB, houve uma queda de incidência de infecção neonatal precoce por EGB de 65% de 1993 a 1998 (primeira diretriz datada de 1996), seguido por um platô entre 1999 e 2001, e depois uma queda de 31% de 2000/2001 a 2004 (revisão das diretrizes de 2002). Revisão sistemática de 2007 (Cochrane Library), incluindo 5 estudos, avaliou que a antibioticoprofilaxia intraparto reduziu as taxas de colonização por EGB e de infecção neonatal precoce, porém não teve impacto sobre a mortalidade neonatal. Revisão sistemática de 2007 (Cochrane Library), incluindo 5 estudos (2190 RNs pré-termo e termo), avaliou que o uso de solução de clorexidina para desinfecção vaginal durante o TP resultou em redução significativa da colonização vaginal por EGB, porém não teve impacto sobre as taxas de infecção neonatal e mortalidade, sendo seu uso, portanto, não recomendado.

Revisão sistemática de 2007 (Cochrane Library), incluindo 3 estudos (3012 participantes), concluiu que o uso de solução de clorexidina para desinfecção vaginal durante o TP não preveniu infecções materna e neonatal (excluindo o EGB e o HIV).


Profilaxia em quem?
A primeira estratégia proposta e adotada internacionalmente foi o uso de fatores de risco (presença de pelo menos um) para classificar o caso: parto pré-termo (menos do que 37 semanas), mesmo com bolsa íntegra, febre inexplicável durante o trabalho de parto (TP), bolsa rota por mais de 18 horas antes do parto, antecedente de bebê anterior acometido por EGB e infecção urinária por EGB na gestação atual.

Em 1996, o CDC propunha o uso de duas estratégias: fatores de risco no TP (descritos acima) ou triagem pré-natal (cultura positiva para EGB em material colhido de intróito vaginal e retal entre 35 e 37 semanas de gestação).

Na publicação de 2002, o CDC decidiu pela exclusão da primeira estratégia (fatores de risco no TP), pois metade dos casos de sepse precoce ocorria sem fatores de risco e se conseguia melhor adesão à profilaxia pelos profissionais quando o resultado da cultura era disponível. Outro argumento para a exclusão da primeira estratégia foi o de reduzir o uso de antibiótico desnecessário em mulheres não colonizadas (pensando no risco de anafilaxia e no desenvolvimento de bactérias resistentes à penicilina), o que na prática não acontece.

Observou-se que as diferentes estratégias não diferiram quanto ao percentual estimado de uso do antibiótico intraparto.

*anafilaxia. (cs) [De an(a)- + -filax- + -ia1.] Substantivo feminino
1.Imun. Reação imunológica que ocorre em indivíduo sensibilizado por exposição a antígeno específico, e que resulta, clinicamente, em urticária, prurido, angioedema, colapso vascular, estado de choque e disfunção respiratória freqüente e, eventualmente, letal.

No Brasil não há muito consenso sobre o tema, sendo que no Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira (AMB) de 2003, sugere-se a realização de cultura no terceiro trimestre se houver fatores de risco, proposta diferente das que constam na literatura internacional. Problemas: custo da triagem pré-natal com culturas na rede pública de assistência; preparo dos laboratórios nacionais públicos ou privados para atender à demanda; padronização adequada dos sítios de coleta; normatização das características do meio de cultura.

A revisão do Guia para Prevenção de Infecção Neonatal por EGB de 2002 (Prevention of Perinatal Group B Streptococcus Disease – Revised Guidelines from CDC) elaborou recomendações baseadas na metodologia da Medicina Baseada em Evidências (MBE):

a) A equipe multiprofissional que atende a gestante e o recém-nascido deve adotar estratégias para prevenção de infecção pelo EGB baseadas na pesquisa de gestantes colonizadas. A indicação de antibioticoprofilaxia baseada no risco não é mais uma alternativa aceitável, exceto nas circunstâncias em que os resultados das
culturas não estão disponíveis durante o parto (AII – Intensamente recomendado: há forte evidência de sua eficácia e benefício clínico /Ensaio clínico sem randomização, estudo de coorte ou caso controle, resultado importante de estudo não controlado ou evidência a partir de experimentos laboratoriais);

b) Realizar coleta retal e vaginal de todas as gestantes entre a 35ª e 37ª semana de gestação (AII);

c) Realizar antibioticoprofilaxia intraparto no momento da ruptura das membranas em todas as gestantes portadoras de EGB. A colonização em gestação anterior não é indicação para antibioticoprofilaxia nas gestações posteriores, exceto se a colonização persistir (AII);

d) Indicar a antibioticoprofilaxia quando o EGB for identificado na urina da gestante, não sendo necessária a realização da pesquisa de portadoras nestes casos. As infecções do trato urinário, sintomáticas ou assintomáticas, por EGB devem ser tratadas durante a gestação (BII – Genericamente recomendado: evidência forte ou moderada, mas o benefício clínico é apenas limitado / Ensaio clínico sem randomização, estudo de coorte ou caso controle, resultado importante de estudo não controlado ou evidência a partir de experimentos laboratoriais);

e) Indicar profilaxia para gestantes que já tiveram recém-nascido com infecção neonatal por EGB, não sendo necessária a pesquisa de colonização na gestação atual (BII);

f) Indicar profilaxia quando não se conhecer no momento do parto se a gestante é ou não portadora do EGB e apresentar um dos seguintes fatores de risco: idade gestacional inferior a 37 semanas, ruptura de membranas igual ou superior a 18 horas ou temperatura acima de 38ºC. A presença destes fatores de risco em gestantes que comprovadamente não estejam colonizadas por este agente não é indicação de profilaxia (AII);

g) Indicar a profilaxia em casos de TP ou ruptura de membranas antes da 37ª semana de gestação. Realizar coleta retal e vaginal antes do início da profilaxia, suspendendo-a nos casos que a cultura for negativa (CIII – Opcional: evidências insuficientes de sua eficácia ou não supera suas possíveis desvantagens / Opinião de especialistas, estudos descritivos ou recomendações de guias);

h) Coletar material com técnica adequada por coleta da vagina inferior e do esfíncter anal, evitando a utilização de espéculo, pois este dificulta o acesso à região da vagina a ser examinada. A taxa de detecção do EGB pode aumentar de 22 para 27% com a coleta de ambos os locais, do que apenas a coleta vaginal isolada. Pode-se usar um mesmo swab para fazer a coleta vaginal seguida da anal ou pode-se usar dois swabs separados, inoculando-os num mesmo meio de cultura (Isto porque o sítio de isolamento – vaginal ou anal – não é importante para o manejo clínico). Encaminhar o material em meio de transporte sem nutrientes, identificando-o adequadamente e se a paciente tem alergia à penicilina, para ser realizado o teste de sensibilidade à clindamicina e à eritromicina. Inocular o material em meios específicos de cultura e em Agar sangue. O laboratório deve informar os resultados ao profissional de saúde que, alertando a gestante, deve indicar antibiótico apenas no período intraparto (AII);

i) Não realizar rotineiramente a profilaxia em gestantes colonizadas de baixo risco submetidas à cesariana antes da ruptura de membranas (CII – Opcional: evidências insuficientes de sua eficácia ou não supera suas possíveis desvantagens / Ensaio clínico sem randomização, estudo de coorte ou caso controle, resultado importante de estudo não controlado ou evidência a partir de experimentos laboratoriais);

j) Prescrever, na profilaxia intraparto, penicilina G 5 milhões de unidades como dose de ataque e 2,5 milhões de unidades a cada 4 horas até o parto. Como alternativa, pode ser empregada ampicilina 2g na dose de ataque e 1g a cada 4 horas até o parto (AI – Intensamente recomendado: há forte evidência de sua eficácia e benefício clínico /Estudo randomizado, controlado, rigorosamente desenhado, reproduzido por mais de um investigador independente);

k) Pesquisar durante o pré-natal alergia à penicilina e determinar se a paciente é de alto risco para anafilaxia (reação de hipersensibilidade imediata, angioedema ou urticária) e asma. Prescrever cefazolina 2g como dose de ataque e 1g a cada 8 horas até o parto para as pacientes de baixo risco para anafilaxia. Para gestantes de alto risco para anafilaxia realizar o teste de sensibilidade antibiótica do estreptococo à clindamicina e à eritromicina. Caso a cepa seja sensível, utilizar clindamicina 900mg IV a cada 8 horas até o parto ou eritromicina 500mg IV a cada 6 horas até o parto (BIII – Genericamente recomendado: evidência forte ou moderada, mas o benefício clínico é apenas limitado / Opinião de especialistas, estudos descritivos ou recomendações de guias);

l) Prescrever vancomicina 1g a cada 12 horas até o parto, caso a cepa seja resistente ou a suscetibilidade desconhecida à eritromicina ou clindamicina e haja alto risco de anafilaxia ao uso de penicilina e derivados (CIII);

m) Não prescrever rotineiramente antibioticoprofilaxia para o recém-nascido quando for usado antibiótico para colonização por EGB durante o parto (revisões sistemáticas recentes apóiam essa recomendação). Entretanto, se o recém-nascido apresentar sinais suspeitos de infecção, deve ser realizado o tratamento (CIII).

Chances de uma gestante de baixo risco colonizada por EGB:
- 1/200 (0,5%) de bebê com infecção por EGB se não receber antibiótico
- 1/400 (0,25%) de bebê com infecção por EGB se receber antibiótico
- 6/100 (6%) de óbito entre os bebês que desenvolvem infecção por EGB

- 6% de 0,5% significa dizer que 3/10000 (0,03%) de bebês nascidos de mães EGB positivas que não receberam antibióticos morrerão da infecção,  1/10000 (0,01%) de reação alérgica grave à penicilina (anafilaxia) - que se não tratada, significa óbito para mãe e bebê, 1/10 (10%) de reação alérgica leve à penicilina

Desta maneira, o CDC estima que “salvamos” 2/10000 (0,02%) de bebês administrando antibiótico durante o TP. Nestes cálculos não se pensa na porcentagem de bebês que pode morrer em decorrência de cepas de bactérias resistentes aos antibióticos, o que pode acontecer com freqüência cada vez maior pelo uso excessivo de profilaxia por antibióticos.

Questões para reflexão / discussão:

A cultura negativa para EGB não garante um bebê saudável. Uma mulher pode ter a cultura negativa em uma semana, e positivar na semana seguinte (sem contar com a possibilidade de falso-negativo!). Então, mesmo com a cultura, não dá para saber definitivamente quais mulheres estarão colonizadas pelo EGB no momento do parto. O CDC alerta quanto ao fato de que a cultura realizada até 4 semanas antes do parto tem maior sensibilidade para identificar a colonização materna no momento do nascimento, e caso o parto não ocorra neste período, a cultura deve ser repetida.

A antibioticoprofilaxia na mãe pode favorecer queda da imunidade em curto prazo e alergias no bebê a médio/longo prazo?
Existem tratamentos alternativos ao antibiótico, como alho, echinacea, própolis, golden seal, prata coloidal, vitamina C, zinco, bioflavonóides.

Qual a efetividade e segurança?
Custos da triagem com cultura em massa na rede pública. Possibilidade de surgimento de cepas de EGB resistentes à penicilina com o uso excessivo da antibioticoprofilaxia, e suas repercussões.
Vacinas para EGB estão em fase I e II de ensaios clínicos - esse “bombardeio” sobre essas questões do EGB não poderia estar relacionado com estratégia de marketing da indústria farmacêutica?

Controvérsia de conduta entre EUA e Reino Unido (e Europa de maneira geral): os EUA adotam as diretrizes do CDC de 2002 (triagem pré-natal com cultura); e no Reino Unido, seguindo as diretrizes do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) de 2003, não se adota triagem antenatal de rotina (baseado em cultura ou fatores de risco), porém se admite antibioticoprofilaxia diante da presença de fatores de risco (pelo menos 2), incluindo cultura “incidental” positiva de vagina ou urina, e presença de infecção neonatal por EGB na gestação anterior. Canadá segue as diretrizes sugeridas em 2001 pelo Canadian Task Force on Preventative Health Care: triagem bacteriológica antenatal de rotina, e antibioticoprofilaxia para as portadoras do EGB que também apresentem um fator de risco clínico (com essa recomendação houve redução de 51% da taxa de infecção neonatal precoce por EGB).

Por que a falta de consenso? Qual a conduta mais sensata?
Muitas parteiras/obstetrizes fora do Brasil descrevem que estão substituindo o antibiótico IV pelo oral com sucesso (apesar de não ser recomendado por nenhuma organização médica, pela baixa efetividade). E elas estão fazendo isso por uma série de justificativas: dose excessiva pela via IV; o antibiótico IV pode dificultar que a mulher fique de pé, caminhe e mantenha um parto realmente ativo; e as portadoras do EGB, principalmente as multíparas, podem não receber uma dose “cheia” do antibiótico no momento do parto se não forem logo ao hospital ou se o parto for muito rápido. 

As parteiras questionam e discutem que o real motivo da não recomendação de antibiótico oral pelas organizações médicas não é a baixa efetividade, e sim o poder da tutela médica à medida que ao insistirem na profilaxia IV, os médicos têm o controle do processo natural do parto, e o guardam como evento estritamente hospitalar.

Histórico: anos 1970 
Baker CJ, Barrett FF, Gordon RC, Yow MD. Suppurative meningitis due to streptococci of Lancefield group B: a study of 33 infants. JPediatr. 1973;82:724-729.

Importância: é a mais importante causa infecciosa de morbidade e mortalidade neonatal.

Mortalidade neonatal:
1970s –  maior do que 50%
1980s – 15% – 25%
1990s – menor do que 10%, incidência de 1,8 a 4 /1000 nascidos vivos
Schuchat A. Group B Streptococcus. Lancet. 1999;353:51-56.
1990s – menor que 5%, incidência de 0,14 a 1,3 /1000 nascidos vivos
Centers for Disease Control and Prevention. Decreasing incidence of perinatal group B streptococcal disease — United States, 1993-1995. MMWR. 1997;46:473-477.

Factor SH, Whitney CG, Zywicki SS, Schuchat A. Effects of hospital policies based on 1996 group B streptococcal disease consensus guidelines. Obstet Gynecol. 2000;95:377-382.

Brozanski BS, Jones JG, Krohn MA, Sweet RL. Effect of a screening- based prevention policy on prevalence of early-onset group B streptococcal sepsis. Obstet Gynecol. 2000;95:496-501.
Factor SH, Levine OS, Nassar A, et al. Impact of a risk-based prevention policy on neonatal group B streptococcal disease. Am J Obstet Gynecol. 1998;179:1568-1571.

Prevalência de colonização em várias populações: menos do que 5% a mais do que 40%
Schuchat A, Wenger JD. Epidemiology of group B streptococcal disease: risk factors, prevention strategies, and vaccine development. Epidemiol Rev. 1994;16:374-402.

Fatores que elevam a probabilidade do desenvolvimento de sintomas em mães: importante colonização do trato urinário, ruptura das membranas maior que 6 h, monitorização interna maior que 12 h e mais do que 6 toques vaginais intraparto.
Yancey MK, Duff P, Clark P, et al. Peripartum infection associated with vaginal group B streptococcal colonization. Obstet Gynecol. 1994;84: 816-819.

Fatores de risco para o desenvolvimento da doença em neonatos: baixa concentração sérica materna de anticorpos contra os antígenos capsulares do EGB e diabetes materno.
ACOG Technical Bulletin Number 170 — July 1992. Group B streptococcal infections in pregnancy. Int J Gynaecol Obstet. 1993;42:55-59.

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